Se você é clínico geral, endocrinologista, cardiologista ou geriatra, provavelmente já se deparou com a dúvida: esse achado no fundo de olho pede encaminhamento para retina, ou basta acompanhar com oftalmologista geral? Este artigo foi escrito para ajudar nessa decisão. Reúne os sinais clínicos e sintomas que justificam avaliação com retinólogo, as informações que tornam o encaminhamento mais produtivo, e os cenários em que o acompanhamento habitual é suficiente — sem over-referral desnecessário.

Por que esse guia existe

A retina é uma subespecialidade dentro da oftalmologia. Nem todo achado ocular precisa de retinólogo — e nem todo achado que precisa chega a tempo. O problema costuma estar nos extremos: de um lado, pacientes com retinopatia diabética proliferativa que são encaminhados tardiamente, quando a janela terapêutica já se estreitou; de outro, encaminhamentos por achados benignos que poderiam ser acompanhados na atenção primária ou pelo oftalmologista geral, ocupando vagas de quem precisa com mais urgência.

Este guia não substitui o juízo clínico de cada colega — mas oferece critérios objetivos para orientar a decisão. O objetivo é ser útil, não prescritivo.

Sinais e sintomas que pedem encaminhamento para retina

A lista a seguir organiza os achados mais frequentes que justificam avaliação com retinólogo. Quando mais de um está presente no mesmo paciente, a urgência aumenta.

1. Microaneurismas e exsudatos no fundo de olho (contexto diabético)

Microaneurismas isolados em paciente diabético com boa acuidade visual configuram retinopatia diabética não proliferativa leve — e podem ser acompanhados pelo oftalmologista geral com exame anual. O encaminhamento para retina se justifica quando há progressão para retinopatia moderada ou grave: exsudatos duros próximos à mácula, hemorragias em chama de vela em múltiplos quadrantes, veias em rosário ou IRMA (anomalias microvasculares intrarretinianas).

A regra prática que uso na triagem: se há achados em mais de dois quadrantes da retina, ou qualquer alteração que envolva a região macular, vale a avaliação com retinólogo. Na retinopatia não proliferativa grave (a antiga "pré-proliferativa"), o risco de evolução para proliferativa em um ano é de cerca de 50%, segundo a classificação do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).

2. Hemorragias retinianas

Hemorragias retinianas têm causas muito diversas — e a forma, a localização e o contexto clínico importam mais do que o achado isolado. Hemorragias em chama de vela sugerem hipertensão arterial ou oclusão venosa; hemorragias puntiformes profundas, diabetes; hemorragias sub-retinianas, degeneração macular neovascular.

Encaminhe para retina quando:

  • Hemorragia vítrea — o paciente refere perda visual súbita com "chuva de moscas" ou visão avermelhada. É urgente.
  • Hemorragia sub-retiniana macular — perda visual central aguda; pode indicar DMRI neovascular ou macroaneurisma.
  • Hemorragias retinianas extensas — em múltiplos quadrantes, sugestivas de oclusão de veia central da retina (OVCR) ou retinopatia diabética avançada.
  • Hemorragias retinianas em paciente jovem sem diabetes nem hipertensão — pode indicar vasculite, coagulopatia ou doença hematológica; o retinólogo ajuda no diagnóstico diferencial.

3. Alteração macular no OCT ou na fundoscopia

Qualquer alteração estrutural da mácula identificada em exame de imagem (OCT) ou na fundoscopia — edema macular, membrana epirretiniana, buraco macular, fluido sub-retiniano — justifica avaliação com retinólogo. A mácula é a região responsável pela visão central e de detalhes, e muitas dessas condições têm janela terapêutica definida.

Um cenário frequente: paciente idoso que refere distorção na visão central (metamorfopsia) e teste de Amsler positivo. Esse quadro pode indicar degeneração macular relacionada à idade (DMRI) na forma neovascular — que tem tratamento eficaz com injeções intravítreas de anti-VEGF, mas cuja resposta depende do início precoce do tratamento.

4. Perda súbita de visão em um olho

Perda visual monocular aguda é uma das situações que mais geram dúvida no pronto-atendimento e no consultório do clínico. As causas retinianas mais comuns são:

  • Descolamento de retina — o paciente costuma referir flashes prévios, moscas volantes e "cortina" avançando sobre o campo visual.
  • Oclusão de artéria central da retina (OACR) — perda visual súbita, indolor, profunda; fundo de olho com retina pálida e mácula em cereja. É emergência. Tempo até o tratamento conta.
  • Oclusão de veia central da retina (OVCR) — perda visual variável, com hemorragias difusas ao fundo de olho.
  • Hemorragia vítrea — perda visual com manchas escuras; o fundo de olho pode ser difícil de visualizar.

Na dúvida sobre a causa, encaminhe para avaliação oftalmológica com prioridade. Se a história sugere OACR (perda súbita, total, indolor, em segundos), o encaminhamento deve ser tratado como emergência — há centros que tentam trombólise intra-arterial nas primeiras horas, embora a evidência ainda seja limitada.

5. Flashes e moscas volantes de início recente

Flashes de luz (fotopsias) e moscas volantes de aparecimento súbito são o quadro clássico do descolamento de vítreo posterior (DVP). Na maioria dos casos, o DVP é benigno e autolimitado. Porém, em cerca de 10 a 15% dos casos, o vítreo, ao se separar da retina, provoca um rasgo retiniano — que pode evoluir para descolamento de retina se não for tratado.

A recomendação é encaminhar para avaliação oftalmológica em dias (não semanas). O exame de fundo de olho com pupila dilatada distingue o DVP benigno do rasgo retiniano com segurança. Rasgos identificados precocemente podem ser tratados com fotocoagulação a laser no consultório, evitando o descolamento e a cirurgia de urgência.

6. Pressão intraocular elevada com dor e hiperemia — é caso para retina?

Na grande maioria das vezes, não. Glaucoma agudo de ângulo fechado é caso para oftalmologista geral ou especialista em glaucoma. A exceção é o glaucoma neovascular: pressão intraocular muito elevada associada a rubeosis iridis (neovasos na íris), geralmente secundária a isquemia retiniana por retinopatia diabética proliferativa ou oclusão venosa. Nesse caso, o manejo é compartilhado entre glaucoma e retina — e o encaminhamento para retina é necessário para tratar a causa de base com anti-VEGF e/ou fotocoagulação.

Na dúvida: encaminhe para oftalmologia geral. O colega faz a triagem e redireciona.

O que mais facilita meu trabalho como retinólogo é quando o colega descreve o contexto clínico do paciente: há quanto tempo é diabético, qual a última glicada, se usa insulina, se tem hipertensão, se a perda visual foi súbita ou progressiva. Essas informações valem mais do que um laudo de exame — porque me permitem priorizar a avaliação corretamente antes mesmo de examinar o fundo de olho. — Dr. Leonardo Eloy · CRM 52-96841-2 · Retinólogo, Rio de Janeiro

O que incluir no encaminhamento para retina

Um encaminhamento bem feito muda completamente a primeira consulta. Quando o retinólogo recebe as informações certas, consegue priorizar o caso antes mesmo de examinar o paciente — e o paciente ganha tempo.

O encaminhamento ideal inclui:

  • Motivo do encaminhamento em uma frase — "Retinopatia diabética com edema macular à fundoscopia" é melhor do que "encaminhar para avaliação".
  • Tempo de evolução dos sintomas — perda visual há 2 dias é diferente de perda visual há 3 meses.
  • Comorbidades relevantes — diabetes (tipo, tempo de diagnóstico, última HbA1c), hipertensão, dislipidemia, uso de anticoagulantes, doença renal.
  • Medicações em uso — especialmente insulina, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos e anticoagulantes.
  • Lateralidade — qual olho está acometido (ou se ambos).
  • Achados de exame, se disponíveis — resultado de fundoscopia, acuidade visual, pressão intraocular. Se o colega tem retinógrafo, a imagem vale muito.
  • Grau de urgência que você atribui — "Peço avaliação em dias" comunica prioridade de forma clara.

Não é necessário solicitar exames especializados (OCT, angiografia fluoresceínica) antes de encaminhar. Esses exames ficam a cargo do retinólogo, que os solicita conforme a hipótese diagnóstica.

Quando NÃO é necessário encaminhar para retina

Tão importante quanto saber quando encaminhar é saber quando o acompanhamento habitual é suficiente. Over-referral sobrecarrega o sistema e atrasa pacientes que realmente precisam de avaliação especializada.

Situações que geralmente não precisam de retinólogo:

  • Moscas volantes antigas e estáveis — paciente que relata moscas volantes há meses ou anos, sem piora recente, sem flashes. Provavelmente são opacidades vítreas benignas. Podem ser avaliadas em consulta de rotina com oftalmologista geral.
  • Retinopatia diabética não proliferativa leve — microaneurismas isolados, sem envolvimento macular, com boa acuidade visual. O acompanhamento anual com oftalmologista geral é suficiente, conforme diretrizes da CBO e da AAO.
  • Hipertensão arterial com cruzamentos arteriovenosos — achado de retinopatia hipertensiva leve (graus I e II de Keith-Wagener-Barker) é comum e não requer retinólogo. Graus III e IV (exsudatos algodonosos, edema de papila) já justificam encaminhamento.
  • Drusas pequenas e esparsas em paciente idoso — drusas duras pequenas são achado frequente após os 50 anos e configuram DMRI precoce. O risco de progressão é baixo e o acompanhamento com oftalmologista geral é adequado. O encaminhamento para retina se justifica quando surgem drusas grandes, confluentes, alterações pigmentares ou sintomas de metamorfopsia.
  • Presbiopia, catarata incipiente, olho seco — são condições comuns, do escopo do oftalmologista geral, e não têm relação com a subespecialidade de retina.

Fluxo prático: clínico geral, oftalmologista geral ou direto para retina?

Uma dúvida legítima de muitos colegas: devo encaminhar para oftalmologia geral e deixar o colega triar, ou posso encaminhar direto para retina?

As duas opções são válidas, e a escolha depende do contexto:

  • Encaminhe para oftalmologia geral quando a queixa é inespecífica (baixa visual progressiva, olho vermelho, necessidade de exame de rotina), quando você não tem certeza se o problema é retiniano, ou quando o paciente nunca fez exame oftalmológico completo.
  • Encaminhe direto para retina quando o quadro clínico é sugestivo: perda visual súbita monocular, flashes e moscas volantes de início recente, retinopatia diabética moderada ou grave já identificada, hemorragia vítrea, ou quando outro oftalmologista já avaliou e recomendou subespecialista.

Na prática do SUS, o fluxo costuma passar obrigatoriamente pelo oftalmologista geral da rede antes de chegar ao retinólogo. No sistema privado e em convênios, o encaminhamento direto é possível e pode economizar semanas — especialmente em casos com janela terapêutica apertada.

O ponto central: quando a suspeita clínica é retiniana e o caso tem urgência, o encaminhamento direto para retina é preferível. Cada etapa intermediária adiciona dias de espera, e em condições como descolamento de retina ou OACR, dias fazem diferença no resultado funcional.

Um encaminhamento bem direcionado ajuda mais do que um encaminhamento rápido. Quando o colega escreve "retinopatia diabética moderada, HbA1c 9,2%, DM2 há 12 anos, sem queixas visuais, peço avaliação programada", eu consigo dar a prioridade certa. Quando chega só "encaminhar para retina", preciso tratar tudo como potencialmente urgente — e isso atrasa quem realmente precisa de vaga rápida. — Dr. Leonardo Eloy · Retinólogo, Rio de Janeiro

Checklist rápido de encaminhamento

Para facilitar a decisão no dia a dia, um resumo prático:

  • Encaminhe com urgência (dias): perda visual súbita monocular, flashes + moscas volantes de início recente, suspeita de descolamento de retina, hemorragia vítrea, suspeita de OACR.
  • Encaminhe de forma programada (semanas): retinopatia diabética moderada ou grave, edema macular, metamorfopsia em idoso (suspeita de DMRI neovascular), membrana epirretiniana ou buraco macular.
  • Acompanhe com oftalmologista geral: retinopatia diabética leve, drusas pequenas e esparsas, moscas volantes estáveis e antigas, retinopatia hipertensiva leve.
  • Não precisa de retina: catarata, olho seco, presbiopia, erro refracional, conjuntivite.

Referências

  1. Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) — portal institucional
  2. Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) — portal institucional
  3. American Academy of Ophthalmology — Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern
  4. Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo (SBRV) — portal institucional

Leia também

Perguntas frequentes

Não necessariamente para retina — mas precisa de exame de fundo de olho anual com oftalmologista. Diabéticos tipo 2 devem ter o primeiro exame no momento do diagnóstico; tipo 1, a partir do quinto ano. Se o oftalmologista geral identificar retinopatia moderada ou superior, edema macular ou achados atípicos, aí sim o encaminhamento para retina é indicado.

O oftalmologista geral avalia o olho como um todo — refração, pressão intraocular, córnea, cristalino, fundo de olho. O retinólogo é o subespecialista que trata doenças específicas da retina e do vítreo, como retinopatia diabética avançada, descolamento de retina, degeneração macular e oclusões vasculares. Na dúvida, encaminhar para oftalmologia geral é sempre válido — o colega redireciona para retina se necessário.

Flashes e moscas volantes de início súbito, sim — justificam avaliação oftalmológica em dias, não semanas. Podem indicar descolamento de vítreo posterior, rasgo de retina ou início de descolamento de retina. Já moscas volantes estáveis há meses ou anos, sem piora recente, são mais provavelmente benignas e podem ser avaliadas em consulta de rotina.

Hemoglobina glicada e glicemia de jejum (se suspeita de retinopatia diabética), hemograma e coagulograma (se hemorragia retiniana sem causa clara), e exames reumatológicos básicos (se suspeita de uveíte posterior). Exames de imagem ocular como OCT e angiografia ficam a cargo do oftalmologista ou retinólogo. O mais útil que o clínico pode fazer é descrever bem os achados e o contexto clínico no encaminhamento.

Pressão intraocular elevada isoladamente é caso para oftalmologista geral ou especialista em glaucoma, não para retina. A exceção é o glaucoma neovascular — quando a pressão sobe por causa de neovasos na íris, geralmente secundários a retinopatia diabética proliferativa ou oclusão venosa retiniana. Nesse cenário, o manejo envolve tanto glaucoma quanto retina.