Retinopatia diabética: como o diabetes afeta a visão.

Se você tem diabetes há anos e nunca notou nada na visão, pode parecer que os olhos estão bem. Mas a retinopatia diabética começa silenciosa — os vasos da retina já podem estar sendo danificados sem dar nenhum sintoma.

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira evitável em adultos em idade produtiva no Brasil e no mundo. Ela acontece quando os níveis elevados de açúcar no sangue danificam, ao longo dos anos, os pequenos vasos sanguíneos da retina — a camada do fundo do olho responsável por captar a luz e formar as imagens. O problema é que, nos estágios iniciais, ela não dá sintoma nenhum. Quando a pessoa percebe que a visão mudou, a doença já pode estar avançada.

O que é retinopatia diabética

A retina é uma camada fina de tecido nervoso que reveste o fundo do olho. Ela funciona como o sensor de uma câmera: capta a luz que entra pelo olho e a transforma em sinais elétricos que o cérebro interpreta como imagem. Para funcionar, a retina depende de uma rede densa de vasos sanguíneos microscópicos que trazem oxigênio e nutrientes.

Quando uma pessoa tem diabetes — seja tipo 1 ou tipo 2 — e os níveis de açúcar no sangue ficam elevados por períodos prolongados, esses vasos microscópicos da retina sofrem dano progressivo. As paredes dos vasos ficam mais frágeis, podem inchar, vazar líquido ou se fechar completamente. Em estágios avançados, o olho tenta compensar a falta de irrigação criando vasos novos — só que esses vasos novos são frágeis, crescem de forma desorganizada e podem sangrar dentro do olho.

Esse conjunto de alterações nos vasos da retina causadas pelo diabetes é o que chamamos de retinopatia diabética. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o Brasil tem mais de 16 milhões de adultos com diabetes — e estima-se que cerca de um terço deles apresente algum grau de retinopatia diabética.

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Como o diabetes causa dano à retina

O mecanismo não é complicado de entender. Imagine os vasos sanguíneos da retina como canais muito finos — do calibre de um fio de cabelo. Quando o sangue circula com excesso de açúcar por anos, várias coisas acontecem com esses canais:

• As paredes ficam mais frágeis. O açúcar em excesso danifica as células que revestem os vasos por dentro (o endotélio). Com o tempo, as paredes perdem a capacidade de segurar o líquido, e começam a vazar — proteínas e líquido escapam para dentro da retina, causando inchaços localizados.
• Pequenos vasos se fecham. Alguns vasos perdem a capacidade de conduzir sangue. Áreas da retina ficam sem irrigação adequada — o que chamamos de isquemia. Isso não dói e não dá sintoma imediato, mas o tecido sofre.
• O olho tenta se adaptar — e piora. Quando a retina percebe que não está recebendo sangue suficiente, ela libera substâncias químicas (como o VEGF) que estimulam o crescimento de vasos novos. O problema é que esses vasos novos — chamados neovasos — são frágeis, mal formados, e podem sangrar ou puxar a retina. Essa é a fase mais grave da doença.

Tudo isso acontece de forma gradual. Nos primeiros anos, as alterações são microscópicas — visíveis apenas no exame de fundo de olho — e não afetam a visão. É exatamente por isso que o acompanhamento regular é tão importante: o tratamento funciona melhor quando começa antes de a pessoa perceber que a visão mudou.

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Sintomas — por que muita gente só descobre tarde

Esse é talvez o ponto mais importante deste artigo. A retinopatia diabética, nos estágios iniciais, não dá sintoma nenhum. A visão pode estar perfeitamente normal enquanto os vasos da retina já estão sendo danificados. Muitos pacientes só percebem que algo está errado quando a doença já avançou para um estágio que causa alterações visíveis.

Quando os sintomas aparecem, eles podem incluir:

• Visão embaçada ou flutuante — a nitidez vai e volta ao longo do dia, sem explicação aparente.
• Manchas escuras ou pontos flutuantes — diferentes das moscas volantes comuns; podem ser sinal de sangramento dentro do olho.
• Dificuldade para enxergar à noite — a visão noturna piora antes da diurna em muitos casos.
• Cores que parecem desbotadas — a percepção de cores pode mudar sutilmente.
• Uma área escurecida ou vazia no centro da visão — sinal de que a mácula (a região central da retina) pode estar afetada pelo edema.

A ausência de sintomas nos estágios iniciais é a razão pela qual as sociedades médicas recomendam que toda pessoa com diabetes faça exame de fundo de olho pelo menos uma vez por ano — mesmo que enxergue perfeitamente bem.

Muitos dos meus pacientes com diabetes chegam com a visão boa e ficam surpresos quando o exame mostra alterações na retina. Eles dizem: "Mas doutor, eu enxergo bem." É justamente esse o ponto — a doença começa silenciosa. Quando a visão muda, já perdemos tempo. O exame de fundo de olho anual é a única forma de pegar isso cedo. — Dr. Leonardo Eloy · CRM 52-96841-2 · Cirurgião de retina, Rio de Janeiro

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Os estágios da retinopatia diabética

A doença é classificada em estágios que refletem a gravidade das alterações nos vasos da retina. Entender esses estágios ajuda a dimensionar o que está acontecendo e o que precisa ser feito.

Retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP) — estágios iniciais

Esse é o estágio mais comum e o mais precoce. Os vasos da retina começam a apresentar pequenas alterações:

• Leve: aparecem microaneurismas — pequenas dilatações nos vasos, como bolhinhas microscópicas. São as primeiras lesões visíveis no exame.
• Moderada: além dos microaneurismas, surgem pequenos sangramentos (hemorragias retinianas) e depósitos de gordura (exsudatos). Alguns vasos começam a se fechar.
• Grave: muitos vasos já estão fechados. A retina está com áreas extensas sem irrigação. É o estágio que antecede a forma mais grave — o risco de progressão é alto, e o acompanhamento precisa ser mais frequente.

Na fase não-proliferativa, não há crescimento de vasos novos. O tratamento pode não ser necessário nos estágios leve e moderado, desde que o controle do diabetes esteja sendo feito e o paciente mantenha o acompanhamento regular. No estágio grave, o tratamento preventivo (laser ou acompanhamento muito próximo) costuma ser indicado.

Retinopatia diabética proliferativa (RDP) — o estágio avançado

Quando a retina fica com muitas áreas sem irrigação, ela reage liberando fatores de crescimento (como o VEGF) que estimulam a formação de vasos sanguíneos novos — os neovasos. Esses neovasos crescem na superfície da retina ou do nervo óptico, mas são frágeis e mal formados.

Os riscos desse estágio são sérios:

• Hemorragia vítrea: os neovasos se rompem e sangram dentro do gel que preenche o olho (o vítreo). O paciente percebe uma mancha grande escurecendo a visão, que pode aparecer de repente.
• Descolamento tracional de retina: o tecido cicatricial que cresce junto com os neovasos pode puxar a retina e descolá-la — uma complicação grave que geralmente precisa de vitrectomia.
• Glaucoma neovascular: os neovasos podem crescer também na íris e no ângulo de drenagem do olho, bloqueando a saída do líquido e elevando a pressão intraocular de forma grave.

A retinopatia proliferativa sempre precisa de tratamento — seja com injeção intravítrea, laser, cirurgia, ou uma combinação deles.

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Edema macular diabético — quando o centro da visão é afetado

O edema macular diabético (EMD) merece uma seção própria porque é a causa mais comum de perda de visão em pacientes com diabetes — mais do que a retinopatia proliferativa.

A mácula é a pequena região central da retina, responsável pela visão nítida — aquela que você usa para ler, reconhecer rostos, ver detalhes. Quando os vasos danificados pelo diabetes vazam líquido para dentro da mácula, ela incha. Esse inchaço distorce e embaça a visão central.

O edema macular pode acontecer em qualquer estágio da retinopatia — tanto na não-proliferativa quanto na proliferativa. É por isso que, mesmo em fases iniciais da doença, a visão pode ser afetada se a mácula estiver comprometida.

O diagnóstico é feito com a tomografia de coerência óptica (OCT) — um exame de imagem rápido, sem contato com o olho, que mostra as camadas da retina em alta resolução e permite medir o espessamento da mácula com precisão. É o exame mais importante para acompanhar o edema macular ao longo do tratamento.

O tratamento do edema macular diabético hoje é feito principalmente com injeções intravítreas de anti-VEGF — medicamentos que bloqueiam o fator de crescimento responsável pelo vazamento dos vasos. Essas injeções são aplicadas no consultório, com anestesia local em colírio, e costumam ser necessárias em série: mensalmente no início, e depois com intervalos maiores conforme a resposta. Em alguns casos, corticoides intravítreos ou laser complementam o tratamento.

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é outra condição que afeta a parte central da retina, mas por mecanismos diferentes da retinopatia diabética. Enquanto a retinopatia diabética é causada pelo excesso de açúcar no sangue, a DMRI está ligada ao envelhecimento natural da mácula. Leia sobre DMRI em artigo dedicado.

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Diagnóstico: exame de fundo de olho e OCT

O diagnóstico da retinopatia diabética é feito no consultório, com exames que não doem e não exigem internação:

• Exame de fundo de olho com pupila dilatada (mapeamento de retina): é o exame fundamental. O médico aplica colírios que dilatam a pupila e, com um instrumento óptico, examina toda a extensão da retina. É o único exame capaz de detectar microaneurismas, hemorragias, exsudatos, neovasos e alterações precoces. A dilatação da pupila dura algumas horas e embaça a visão temporariamente — por isso, é melhor não dirigir logo depois.
• Tomografia de coerência óptica (OCT): é um exame de imagem que mostra as camadas da retina em corte transversal, com resolução micrométrica. É essencial para diagnosticar e acompanhar o edema macular diabético — o inchaço da mácula aparece com clareza no OCT, e o médico consegue medir a espessura da retina com precisão.
• Angiografia fluoresceínica: em alguns casos, o médico injeta um contraste na veia do braço e fotografa a retina enquanto o contraste circula pelos vasos. Isso revela exatamente onde há vazamento, quais vasos estão fechados e onde estão os neovasos. É um exame mais completo, usado quando há dúvida sobre a extensão da doença ou para planejar o tratamento com laser.
• Retinografia: fotografia da retina que serve como registro e comparação entre consultas. Permite documentar a evolução ao longo do tempo.

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Tratamento: injeção intravítrea, laser e vitrectomia

O tratamento da retinopatia diabética depende do estágio da doença. Nem todo estágio precisa de intervenção — nos estágios iniciais, o acompanhamento regular e o controle clínico do diabetes podem ser suficientes. Nos estágios mais avançados, há três pilares de tratamento:

Injeção intravítrea de anti-VEGF

É o tratamento mais usado hoje para o edema macular diabético e para a retinopatia proliferativa. O medicamento é injetado diretamente dentro do olho, com anestesia local em colírio, em ambiente estéril. O procedimento dura poucos minutos.

Os anti-VEGF (como ranibizumabe, aflibercepte e bevacizumabe) bloqueiam a substância que causa o vazamento dos vasos e o crescimento dos neovasos. Em geral, são necessárias várias aplicações — mensais no início, depois com intervalos maiores — e o acompanhamento com OCT orienta a frequência.

Se você quer entender mais sobre como a injeção intravítrea é feita, temos um artigo dedicado a isso.

Fotocoagulação a laser

O laser é usado principalmente na retinopatia proliferativa e na retinopatia não-proliferativa grave. O procedimento se chama panfotocoagulação: o laser é aplicado em centenas de pontos na periferia da retina, destruindo as áreas que estão sem irrigação e reduzindo o estímulo para a formação de neovasos.

É um tratamento que protege o centro da visão sacrificando parte da retina periférica. Pode causar alguma redução do campo visual lateral e da visão noturna, mas previne complicações muito piores — como hemorragias e descolamento de retina. Em alguns casos de edema macular focal, o laser também pode ser aplicado pontualmente sobre os vasos que estão vazando.

Vitrectomia

A vitrectomia é a cirurgia indicada quando há:

• Hemorragia vítrea que não absorve sozinha — quando o sangue dentro do olho impede a visão por semanas.
• Descolamento tracional de retina — quando membranas cicatriciais estão puxando a retina.
• Combinação de hemorragia e descolamento.

Na vitrectomia, o cirurgião remove o gel vítreo (que está cheio de sangue ou membranas), limpa a retina, trata os vasos com laser e, se necessário, reposiciona a retina. É uma cirurgia mais complexa, feita com anestesia local ou geral, e a recuperação pode levar semanas — especialmente se for necessário colocar gás ou óleo de silicone dentro do olho para manter a retina no lugar.

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Prevenção e controle

A retinopatia diabética é uma doença em que a prevenção e o controle fazem uma diferença enorme no resultado. Não existe uma "pílula" que evite completamente, mas as medidas abaixo reduzem significativamente o risco de progressão:

• Controle da glicemia (HbA1c): a hemoglobina glicada (HbA1c) é o marcador mais importante. Manter a HbA1c abaixo de 7% reduz em até 76% o risco de desenvolver retinopatia, segundo estudos clássicos como o DCCT/EDIC e o UKPDS. Converse com seu endocrinologista sobre sua meta individual.
• Controle da pressão arterial: hipertensão arterial agrava a retinopatia diabética. O controle adequado da pressão protege tanto os vasos da retina quanto os rins e o coração.
• Controle do colesterol: níveis elevados de lipídios no sangue estão associados a mais depósitos na retina e pior evolução.
• Exame de fundo de olho anual: a recomendação da American Academy of Ophthalmology (AAO) é clara: toda pessoa com diabetes deve fazer exame de fundo de olho pelo menos uma vez por ano. Se já houver alterações, o intervalo deve ser menor.
• Não fumar: o tabagismo agrava a doença vascular em todos os órgãos, incluindo os olhos.
• Atenção à gestação: mulheres diabéticas que engravidam devem fazer exame de fundo de olho no primeiro trimestre e ser acompanhadas de perto, pois a gestação pode acelerar a progressão da retinopatia.

Quando um paciente com diabetes chega ao consultório pela primeira vez, a primeira coisa que eu quero saber é o tempo de diabetes e a última HbA1c. Esses dois números me dizem muito sobre o risco. A segunda coisa é o exame de fundo de olho. O paciente que cuida da glicemia e faz o exame de retina todo ano tem uma chance muito maior de manter a visão intacta ao longo da vida. — Dr. Leonardo Eloy · Cirurgião de retina, Rio de Janeiro